Evaluación preparatoria en cirugías no cardiacas
Clase impartida por el Dr. Roberto Cerrud
Albert-Einstei-Montefiori Medical Center NY
Evaluar el estado clinico del paciente
Evaluar el riesgo de problemas cardiacos/ optimización/ manejo
Muy importante la comunicación con anestesiólogos, cirujanos
Las complicaciones depende del tipo de cirugía, más frecuentes en:
Vascular, torácica y transplante
Emergentes hay riesgo de vida u órgano si no se operan en menos de 6 horas. La optimización de riesgo se hace despues de la operación
Urgentes hay riesgo de perdida de vida u órgano si no se operan entre las 6-24 horas, esto si da tiempo a dar una evaluación preoperatoria
Tiemposensible si se atrasan más de 1-6 semanas puede provocar resultados adversos. Ej. Oncológica.
Cirugía electiva puede retrasarse hasta un año.
Según el riesgo cardiovascular se dividen en alto riesgo (0-1) o bajo riesgo (≥2).
Bajo riesgo. Recordar que bajo riesgo no significa que no hay riesgo.
Herramientas de evaluación del riesgo
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La clasica son los criterios de Goldman
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Se usa el Revised Cardiac Risk Index (RCRI) Guías de ACA/AHA. Este es más sencillo de utilizar y ha sido validado en muchas poblaciones.
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Tipo de cirugía
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Isquemia cardiaca
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Historia de falla cardiaca
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Historia de enfermedad cerebrovascular
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Tratamiento con insulina durante el periodo preoperatorio
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Creatinina >2.0 mg/dl
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National Surgical Quality Improvement no se ha validado externamente, no se puede hacer a la cabecera del paciente.
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Gupta (MICA) que es modificación anterior tampoco se ha validado externamente.
Clasificación de el ASA
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Paciente saludable
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Paciente con enfermedad sistémica leve
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Paciente con enfermedad sistémica severa
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Paciente con enfermedad sistémica severa que representa un riesgo constante de su vida
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Paciente moribundo del que no se espera que sobreviva la cirugía
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Paciente con muerte cerebral declarada al que se le extraerá algún órgano
El Duke activity status index es la herramienta que se utiliza para evaluar el estado metabólico? Del paciente.
≥ 4 Riesgo aceptable
≥7 riesgo bajo
<4 requiriria de otros estudios complementarios
Fragilidad
Todo paciente frágil tiene mayor riesgo de todo. No se ha incluido en las calculadoras. Pero hay que tenerlo presente cuando se evalúan pacientes geriátricos.
EKG se utiliza más que todo para tener una base en el postoperatorio, no se hace de rutina.
IAM perioperatorio se debe medir la troponina, no se hace de rutina.
ECO es recomendable mandarlo ante de disnea de origen desconocido o pacientes con falla cardiaca con cambios en sus síntomas. No se hace de rutina.
Las pruebas de esfuerzo físico sirve para descartar isquemia y evaluar la capacidad de ejercicio. Para imagenología cardiaca de esfuerzo, lo más utilizado son las pruebas nucleares.
Las pruebas de esfuerzo farmacológica preoperatoria no se suelen hacer en el preoperatorio
No se inician BB el día de la cirugía. Los pacientes que ya esten tomando BB continúan. Si el paciente puede beneficirse de su uso nunca comenzarlo el día de la cirugía.
Estatinas se continuan en pacientes que ya las estabas tomando, en pacientes vasculares puede iniciarse es razonable.
Antiplaquetarios
Si el paciente esta tomando aspirina deben seguir tomando aspirina. Solo se detiene si el paciente tiene sangrado importante. En los pacientes donde se colocan stents de segunda generación aspirina y inhibidor de p2y12 (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) por 6 meses.
Anticoagulantes
Se suspenden dependiendo de la causa de su indicación.
¿Qué pacientes necitan ser evaluados preoperatoriamente por cardiología?
Falla cardiaca estable o descompensada
Sindrome coronario agudo
Historia de arritmias (especialmente si se trata de arritmias ventriculares)
Enfermedad valvular severa.
Muy probablemente estarn en unidad de cuidados vasculares..?
Manejo de pacientes con falla cardiaca diagnósticada
Es importante comprender la etiología
Preservada, reducida y cardiomiopatía obstructiva hipertrófica
Hay que tener cuidado en paciente con reducido (<40%) porque todos los anestesicos generales tienen efecto inotrópico negativo. Hay que hacer bloqueo
En cirugía de emergencia se procede con la cirugía y luego se evalúa el paciente.
Bajo riesgo proceder con la cirugía. Alto riesgo evaluar.
No hay nada que reemplace el juicio clínico, las guias clinicas son un apoyo solo que deben ser individualizadas al paciente. La mejor forma de disminuir el riesgo es tener un población saludable. La medicina del siglo XXI es colaborativa, hay que reconocer que no es posible saberlo todo.