Cicatrización y Complicaciones

Clase impartida por el Dr. Gerardo Victoria

Toda desviación de un proceso de recuperación esperable en pacientes tras una intervención quirúrgica.

¿Cómo sabemos que nos hemos desviado del curso previsto? Conociendo la evolución estandar.

Proceso de cicatrización normal: hemostasia e inflamación, proliferación y la fase de remodelación y

Es un proceso de reparación o regeneración de un tejido alterado. Busca la formación de un tejido cicatrizal o un tejido igual al existente previo a la herida.

Fase de hemostasia e inflamación

En el área de la herida se libera enzimas intracelulares, se da VASODILATACIÓN aumentando la permeabilidad capilar, esto permite la llegada de PMN

Complicación: infecciones

Fase de proliferación 24-48 h

Se produce la repación por medio de angiogenesis, fibroplasia y epitelización.

El concepto más importante es la formación del tejido de granulación, habla de la integridad de la cicatrización. Aparece apróximadamente al 4to día. Debemos obsevar la piel eritematosa y limpia.

Complicación: dehiscencias

Fase de Maduración

Se caracteriza por la contracción de la herida y reorganización de la matriz celular. La celulas mas importante son los fibroblastos o miofibroblastos que actuan conjuntamente con el colágeno para cerrar la herida. La finalidad es que se forme un tejido parecido al que se tenía antes de la lesión.

Complicación: queloides

Tipos de cierres de las heridas

Cierre primario o de primera intención
- Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente después de haberse producido la herida, utilizando material de sutura o grapas, generalmente los bordes son nítidos y no hay contaminación o es mínima.
Cierre secundario o de segunda intención
- Este tipo de cierre se utiliza en aquellas heridas en la cual existe gran contaminación, con un alto riesgo de infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulación y cierre por si misma.
Cierre Diferido:
- En este tipo de cierre es una combinación del cierre primario y secundario. Cuando se ve la piel eritematosa, se hace aproximación y se cierra.

Antes que nada conocer los signos de flogosis:

Dolor
Aumento de la temperatura local
Tumoración
Equimosis

Profilaxis antibiótica se usan cuando existe un alto riesgo de infección o cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastróficas.

Según el tipo de cirugía enconctraremos diferentes riesgos de infección:

Limpia: no requiere quimioprofilaxis (ej. hernia)
Limpia contaminada: quimioprofilaxis perioperatoria (colecistectomia)
Contaminada: quimioprofilaxis perioperatoria o terapia empírica (cirugía de colon)
Sucia: terapia empírica, hay que dejar la herida abierta (apendicitis perforada con peritonitis). Solo se deja abierta la piel.

Otras consideración:

Mayores
Obesos
Mal nutridos
Diabeticos
Inmunodeprimidos
Tratamiendo esteroideo

Administrar EV, es eficaz cuando se inicia 1 h antes de la intervención quirúrgica (puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse al momento de la inducción de la anestesia)

Complicaciones

Complicaciones:

Seroma aumenta el riesgo de infección y retarda la cicatrización. Se trata con drenaje y apósito compresivo. El estudio de elección es el untrasonido.
Hematoma es la acumulación de sangre y coagulos en la heridas, secundaria a alteraciones en la hemostasia. Se relaciona con hipertensión y presencia de tos en el postoperatorio inmediato. También hay que ver la historia del paciente, alguna enfermedad de la hemostásia o si está tomando medicamentos que alteren la hemostasia. Manejo es conservador en los pequeños, si es grande se hace drenaje. Drenaje debería ser abierto porque puede tener coágulos, no dejarlo porque puede ser un foco de infección. Se puede dar antibióticos profilácticos.
Infección de la herida lo daremos en otra clase.

INFECCIONES LOCALES QUE LUEGO SE CONVIERTEN EN SISTÉMICAS

Celulitis es una inflamación por infección bacteriana, se extiende por vía cutanea y subcutánea (gérmenes de la piel).
Fascitis necrotizante
Gangrena gaseosa tratamiento debridación, antibióticos, oxigenoterapia hiperbárica, amputación. La herida se debe dejar abierta para no crear un ambiente de hipóxia.

desistencia

Dehiscencia de las heridas

Rotura parcial o total de cualquiera de las capas de una herida que habían sido afrontados quirúrgicamente. Generalmente del 5to al 8vo día postoperatorio que es donde se da la fase de maduración de la cicatriz.

Factores de riesgo locales importantes:

Cierre inadecuado: si se usa pocas suturas, se colocan muy cerca del borde.
Aumento de presión intraabdominal
Cuidado deficiente de la herida

Tratamiento

Irrigación
Debridación
Aseo quirúrgico
Valorar un nuevo cierre

EVENTRACIÓN/ EVISCERACIÓN

Eventración la piel esta cerrada, pero hay un fallo en el cierre

Evisceración es cuando se abre la piel, hay deshicencia de toda la herida. Se tapa con una bolsa de Bogotá.

Puntos de retención para evitar compicaciones